1）事件起因?

某電力公司先后更換#2主變、#1啟備變及#1主變高壓側的220KV高壓電纜，當進行#1主變高壓電纜頭安裝工作時，電纜廠家安裝人員發現電纜終端環氧絕緣體（套）無法按工藝要求裝配，經核對環氧絕緣體的類型編碼，發現其不是配#1主變1200mm2電纜的，而是配#1啟備變400mm2電纜的。

造成此種情況的原因可能是發貨錯誤，也可能是之前在其它電纜終端頭施工中用錯部件。如果是用錯部件則意味著一起隱患的存在，所以必須徹底查清事件原因，并及時妥善處理。

2）原因查證?

首先進行發貨環節、到貨驗收環節核查，發貨清單型號無誤，到貨驗收記錄也無誤，初步排除材料進廠環節出現差錯的可能性。

同時進行現場施工記錄和質量驗收記錄的核查，發現盡管相關尺寸記錄齊全無誤，但是部件的型號規格核對記錄卻很籠統，尤其是環氧絕緣體的類別（I或II型等標示）核對沒有記錄，工藝指導書和質量驗收卡中都沒有明確需要核對的具體內容。

此外，詢問施工人員，得知當時因臺風即將來臨，施工出現搶時間而忽略了必要的見證核對。

至此，專業人員判斷認為#1主變終端頭環氧體極可能在之前誤裝到了#1啟備變上，必須立即停運#1啟備變，核查其電纜終端環氧絕緣體上的類型編碼，如有錯則盡快更換處理，以防因裝配不配套引起電纜頭內部電場應力失控而發生故障。

最后，有無其它部件也用錯？經過全面核查分析判斷，結果正常。

3）處理方法?

#1啟備變停運后，打開裝有電纜終端頭的高壓出線套筒，拆下終端頭上的屏蔽罩后，核查環氧絕緣體的類型編碼果然為“II”型，即配1200mm2電纜的，而非配#1啟備變400mm2電纜用的。處理方法如下：

第1步：釋放變壓器高壓出線裝置套筒內的油，如圖1所示。

圖1 更換步驟1——套筒放油

第2步：拆卸終端頭上屏蔽罩等金具，如圖2所示。

圖2 更換步驟2——拆屏蔽罩

第3步：保護管尾部化鉛。如圖3所示。此步要控制好“化鉛”的溫度和時間，防止損傷電纜主絕緣。

圖3 更換步驟3——化鉛

第4步：將電纜及應力錐等部件從環氧絕緣體內拔出，拆下環氧絕緣體。如圖4所示。

圖4 更換步驟4——拆下環氧絕緣體

第5步：檢查待裝環氧絕緣體是否正確。

第6步：按照安裝說明重新組裝，此步及第4步都必須對已成型的終端頭半導層、絕緣層、應力錐等倍加小心，謹防劃傷。

第7步：連帶電纜重新進行交流耐壓，并檢測局放，要求試驗合格。

經過上述處理、試驗后，設備重新投運，運行良好，既保證了安全可靠，又避免了另做電纜終端而產生的不必要的返工和浪費。

任何人為差錯都可防止，為了有效地避免本文前述所分析的各類可能的差錯，首先要從作業文件著手，要有詳細、具體的電纜終端頭施工作業指導書和質量檢查簽證卡，任何部件差異、尺寸差異、工藝要求差異等都必須在作業指導書和質量檢查簽證卡中具體反映出來，避免采用諸如“是否符合要求”、“是否正確”、“是否合格”等非具體的判斷格式。

在此基礎上，嚴格作業文件的校對和審核，審核人員必須是專業部門（主要指相關產品的廠家和電纜所之類）的專業技術人員，只有如此，才能確保施工階段有可操作性強、全面具體、正確無誤的作業指導文件。

加強發貨、到貨驗收環節的檢驗和記錄，一方面從材料源頭降低發生差錯的機率，另一方面也為一旦有差錯發生時，通過物料環節的追溯準確判斷差錯環節提供可以置信的依據。